Liposarkom

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Definition
Das Liposarkom ist ein seltener bösartiger Tumor des Weichgewebes, der feingewebliche Merkmale von Fettzellen oder Fettzellvorstufen aufweist. Bei den Liposarkomen unterscheidet man folgende vier Subtypen:

• Hochdiffernziertes Liposarkom
• Dedifferenziertes Liposarkom
• Myxoid / rundzelliges Liposarkom
• Pleomorphes Liposarkom

Epidemiologie
Liposarkome machen mehr als 20% der Sarkome des Erwachsenenalters aus. Männer sind geringfügig häufiger betroffen als Frauen. Am häufigsten treten sie zwischen dem 50.-70. Lebensjahr auf. Sie finden sich meist im tiefen Weichgewebe. Die untere und obere Extremität, der Körperstamm, sowie das Retroperitoneum sind die häufigsten Lokalisationen. Liposarkome haben eine hohe Rezidivrate (50%) und führen in ca. 15-20% der Fälle zu Metastasen.

Makroskopie
Die Tumoren sind in der Regel von myxoider Konsistenz, in ihrer Strukur lobuliert und zystisch aufgelockert, gut abgrenzbar und von gelber Farbe. Wenn die Tumoren erst spät erkannt werden, kann ihr Gewicht bis über 10 kg und in Extremfällen bis über 30 kg betragen.

Histologie
Mikroskopisch unterscheidet man hochdifferenzierte (lipomartige, sklerosierende, inflammatorische) und dedifferenzierte (myxoide, lipoblastische, pleomorphe) Tumoren, wobei der myxoide Subtyp der häufigste ist. Nicht selten besitzen sie eine Pseudokapsel. Die durch die Kapsel bedingte scheinbar gute Abgrenzung kann sich als trügerisch erweisen, da sich in der Umgebung des Haupttumors u.a. kleinere Tumorabsiedlungen finden können.

• Hochdifferenziertes Liposarkom: Hierbei handelt es sich meist um einen lipomähnlichen Tumor, der allerdings Kernatypien und Größenunterschiede der adipozytären Tumorzellen aufweist. Die Tumorzellen enthalten nur eine spärliche myxoide Matrix. Weiterhin tendieren sie zu Rezidiven, metastasieren aber nicht.
• Dedifferenziertes Liposarkom: Man spricht von einem dedifferenziertem Liposarkom, wenn sich in einem hochdifferenzierten Liposarkom eine zusätzliche nicht lipomatöse Sarkomkomponente entwickelt.
• Myxoid/rundzelliges Liposarkom: Diese Tumorgruppe macht ca. 1/3 aller Liposarkome aus. Hier handelt es sich um einen niedrig malignen Subtyp, der durch eine spezielle 12;16-Chromosomenaberration gekennzeichnet ist. Dieser Tumor ist gekennzeichnet durch unterschiedlich gut differenzierte (univakuoläre) Lipoblasten, einem dichten (plexiformen) Kapillarnetz. Die Lipoblasten zeigen wenig intrazytoplasmatisches Fett und nur geringe Kernunregelmäßigkeiten. Weiterhin finden sich Ablagerungen myxoider Grundsubstanz und ganz vereinzelt auch Mitosen.
  Der rundzellige Typ besteht aus überwiegend undifferenzierten Lipoblasten, die nur spärlich Lipid speichern. Hier finden sich kleine runde Zellen, mit deutlich azidophilem Zytoplasma und dunkeln, rund-ovalen Kernen. Die Kerne zeigen bereits deutliche Atypien und Mitosen treten vermehrt in Erscheinung. Die histologischen Befunde in diesem Zelltyp können diese von Lymphomen und Ewing-Sarkom imitieren.
• Pleomorphes Liposarkom: Diese undifferenzierte Form beseht aus polymorphen multivakuolären Lipoblasten mit bizarren Riesenzellen. Das Zytoplasma enthält unterschiedlich große Fettvakuolen.

Immunhistochemisch exprimieren gut differenzierte Liposarkome Vimentin und S-100. Je schlechter der Tumor differenziert ist, desto eher findet sich nur noch Vimentin.

Das histologische Grading richtet sich nach dem FNCLCC- (French-Fédératon-Nationale-de Centres-de-Lutte-contre-le-Cancer-) System, welches neben dem NCI (US-National Cancer Institute) das Gradingverfahren für Weichteilsarkome im deutschsprachigen Raum darstellt. Hier werden die drei Parameter Tumordifferenzierung, Mitoserate und Nekrose mit einem definierten Score versehen, der für die Differenzierung und die Mitoserate von 1-3 und für Tumornekrosen von 0-2 reicht.

Parameter	Beurteilung	Score
Differenzierung	Morphologie: starke Ähnlichkeit mit normalen mesenchymalen Gewebe	1
	Histologischer Tumortyp deutlich erkennbar (aber im normalen Organismus existiert kein korrespondierendes Gewebe; Bsp.: Myxoides Liposarkom)	2
	Sarkome unklaren Tumortyps bzw. Differenzierung (z.B. Synovialsarkom)	3
Nekrose	keine	0
	<50%	1
	≥50%	2
Mitosen (pro 10 HPF)	>10	1
	10 – 19	2
	≥20	3

Anm.: HPF=high power field, sollte 0,1734 mm² betragen. Insg. 10 mikroskopische Gesichtsfelder bei 400-facher Vergrößerung.

Die Gradeeinteilung von 1-3 ergibt sich aus der Summe der jeweiligen Scores (G1=Gesamtscore von 2, G2=Gesamtscore von 4 und 5 und G3=Gesamtscore von 6,7 und 8)
Zu beachten ist hierbei, dass nach erfolgter Chemo- und Strahlentherapie ein Grading nach dem FNCLCC-System nicht mehr möglich ist, da vor allem die Mitosen aber auch die Zellmorphologie durch die Therapie beeinflusst werden.

Metastasierung
Metastasen betreffen vor allem die Lungen. Myxoide Liposarkome metastasieren bevorzugt in die serösen Häute (Pleura und Perikard) sowie ins Zwerchfell.

Differentialdiagnose

• Lipom
• Angiomyolipom

Klinik
Das Hauptsymptom großer retroperitoneal gelegener Tumoren sind Abdominalbeschwerden. Erlangt der Tumor eine gewisse Größe, kann er Druck auf die umliegenden Organe ausüben, was den Patienten auf Grund von Schmerzen zum Arzt führt. Die Tumore können eine Größe zwischen 2 und max. 60 cm einnehmen.

Diagnose
Bildgebende Verfahren (Übersicht Abdomen, Ultraschall, CT und MRT) sind richtungsweisend für die Diagnosefindung. Kompressionen der Harnleiter und -blase und damit verbunden Harnabflussstörungen durch druckausübende Tumormasse lassen sich mit der Ausscheidungsurographie gut darstellen. Biopsie und Operation sind letzten Endes die zuverlässigsten Methoden für die Diagnosesicherung retroperitoneal gelegener mesenchypmaler Tumoren.

Therapie
Als Therapie ist die radikale vollständige chirurgische Entfernung das Mittel der Wahl. Die Vollständigkeit der Tumorresektion ist ein wichtiger prognostischer Faktor, der einen großen Einfluss auf das Überleben und die Rezidivrate hat. Ca. 50% der Tumoren können vollständig chirurgisch reseziert werden.
Es gibt jedoch auch viele Patienten bei denen keine komplette Resektion wie in diesem Fallbeispiel bzw. überhaupt keine Tumorresektion vorgenommen werden kann, da der Tumor zu groß ist, invasiv in Nachbarorgane wächst, diese ummauert oder bereits eine Infiltration der großen Gefäße vorliegt.
Neben der Operation spielt die Strahlen- und/oder Chemotherapie eine weitere wichtige Rolle in der Therapie der Liposarkome. Sie findet vor allem postoperativ, bei schlecht differenzierten Sarkomen, bei Tumoren, die größer als 10 cm sind, oder nur unvollständig reseziert werden konnten sowie bei Inoperabilität Anwendung.

Prognose
Die einzelnen Subtypen des Liposarkoms stehen in engem Zusammenhang mit der Prognose für den Patienten, was der histologischen Untersuchung einen besonderen Stellenwert zuschreibt. Dedifferenzierte Liposarkome haben eine schlechtere Prognose als andere Subtypen, da sie ein höheres Rezidivrisiko (auch noch nach Jahren) aufzeigen und Fernmetastasen bilden. Zusätzlich ließ sich feststellen, dass Patienten mit retroperitoneal gelegenen Tumoren eine geringere Überlebensrate aufzeigen, als Patienten mit Tumoren in anderen Regionen des Körpers, so dass auch die anatomische Lage des Tumors als ein weiterer wichtiger Prognosefaktor anerkannt werden kann.

Weiterführende Literatur

1. Grading in soft tissue tumors
   Oliveira AM, Nascimento AG. Grading in soft tissue tumors. Skeletal Radiol. 30: 543-59, 2001

2. Diagnosis and Management of Lipomatous Tumors
   Dalal KM, Antonescu CR, Singer S. Diagnosis and Management of Lipomatous Tumors. Journal of Surgical Oncology 2008;97:298–313